Reiseimpfberatung

Sie planen in naher Zukunft eine Reise ?
Dann versäumen Sie bitte nicht bei Ihren Vorbereitungen an Ihren Impfschutz und an Ihre Reiseapotheke zu denken, damit Sie wieder gesund nach Hause kommen.
Gern bieten wir Ihnen die Erstellung eines auf Ihre Person und Reiseroute zugeschnittenen Impfplans an.

Nachname*:
Vorname*:
Strasse*:
PLZ/Ort*:
Telefon/Mobil*:
E-Mail*:
Geburtsdatum*:
Körpergewicht*:
Reiseziel*:
Datum der Abreise*:
Reisedauer*:
Vorhandene Impfungen:
Kinderlähmung*:	JaNein
Impfdatum:
Tetanus*:	JaNein
Impfdatum:
Diphtherie*:	JaNein
Impfdatum:
Gelbfieber*:	JaNein
Impfdatum:
Reisestandard:
Reisestandard:
Falls sie die folgenden Fragen zu Ihrer Gesundheit (der Impfplan kann Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen berücksichtigen) nicht beantworten wollen, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck. - Leiden Sie unter (chronischen) Erkrankungen? - Bekommen Sie ständig Medikamente verabreicht? (Z.B. Herzmittel, Allergiepräparate etc.)
Ihre Angaben:

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